1 早期復蘇和防止進一步出血

推薦意見由原來的兩條變為三條，其中第3條是由第二部分調整過來的。（1）對于需要緊急外科手術止血的患者，應盡量縮短受傷至手術的時間（IA）；

（2）開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術前推薦使用止血帶，且依據Kragh等的研究結論進一步調高了術前使用止血帶控制大出血的推薦等級（1C—1B），這樣有利于術前盡量控制大出血，減少血液的丟失，減輕后續的病理生理改變，改善預后；

（3）對于沒有腦疝征象的創傷患者，推薦開始機械通氣時采用正常的通氣量（1C）。

2 診斷和監測出血

推薦意見共9條，相對于2010年的歐洲指南，該部分變化不大。

（1）應根據患者的生理指標、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復蘇的反應，綜合評估患者出血的程度（1C）；

（2）明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復蘇無效，則應立即采取控制出血的措施（1B）；

（3）未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進一步的評估

（IB）；

（4）懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進行影像學檢查（FAST）或CT以明確有無胸腹腔游離液體（IB）；

（5）對存在明顯腹腔積液而血流動力學不穩定的患者，應采取緊急的干預措施（1A）；

（6）血流動力學穩定的患者，推薦使用CT進行進一步的評估（1B）；

（7）不推薦單獨使用紅細胞比容（HCT）檢測作為評估出血程度的獨立實驗室指標（1B）；

（8）推薦檢測血清乳酸或剩余堿（BE）作為評估、監測出血和休克程度的敏感指標（1B）；

（9）推薦常規評估創傷后的凝血障礙，包括早期、重復和聯合檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）和血小板（PLT）（1C），推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血障礙的特征和指導止血治療（2C—1C）。

該部分主要強調經過早期復蘇后，如果患者仍存在休克、灌注不足等繼續失血現象，應立即進一步評估出血程度、出血的可能部位，尤其是考慮出血部位在腹腔、胸腔等常規體檢不易發現的部位，應立即行FAST或CT等影像學檢查，進一步明確或排除診斷。

同時，對于休克患者，應給予緊急止血干預措施，包括止血藥的使用等。如果血流動力學穩定，可再采取其他方式進一步評估出血程度及出血部位。

急性大出血者，由于血液濃縮，早期HCT可能與失血程度不符，因此，不能從單一的血液學指標評價失血程度，需要多指標綜合評價。

微循環灌注指標，如血乳酸、堿剩余等可以作為評估、監測出血和休克程度的敏感指標。條件允許的情況下推薦使用血栓彈力圖協助明確凝血病的特征和指導止血治療。

3 組織氧合、輸液和低體溫

推薦意見共5條，第5條由第五部分調整過來。該部分推薦意見主要更新了維持組織灌注的措施，尤其是合并腦損傷時的灌注壓，以保證腦等重要器官的灌注，改善預后。

（1）對于沒有腦損傷的患者，在嚴重出血控制之前可將收縮壓維持在80-90mmHg；對于合并嚴重煩腦損傷[Glasgow昏迷計分法（GCS）<8]的失血性休克患者，應維持平均動脈壓至少80mmHg以上，以保證腦灌注；

（2）對于低血壓的創傷出血患者應進行液體治療（1A），液體復蘇的首選液體為晶體液，如果需要膠體液，其劑量也應限制在一定的范圍內，尤其是嚴重腦損傷患者不宜輸注白蛋白，因為多項研究證實，白蛋白可以增加嚴重顱腦創傷患者的病死率；對于合并嚴重顱腦損傷的患者，也應避免使用低滲溶液如乳酸格林液，以免加重腦水腫而使病情惡化。

但在創傷大出血早期可以使用高滲溶液，然而效果并不優于晶體液或膠體液。對于血流動力學不穩定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體，有利于維持患者血管內液體容量，減少滲出；

（3）如液體復蘇無效、血壓持續偏低的患者，推薦使用縮血管藥來維持目標平均動脈血壓，首選藥物為去甲腎上腺素；對于心功能不全，推薦首先使用正性肌力藥，維持目標平均壓的根本目的是維持足夠的灌注壓，改善組織器官的微循環，減輕器官功能損傷；

（4）推薦早期采取措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復溫，以達到并維持正常的體溫（1C）；對于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用33℃-35℃的低溫治療并維持奮48h（2C）以減少腦氧耗，減輕腦損害；（5）大出血患者輸血的目標血紅蛋白值沒有變化，仍為70-90g/L。

4 迅速控制出血

該部分變化不大，推薦意見共5條。

（1）創傷大出血患者，應采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手術以及局部止血措施等；對于嚴重大出血而瀕臨衰竭狀態的患者，可以采取更極端的辦法，如主動脈鉗夾控制出血等（1C）；

（2）有失血性休克的骨盆環破裂的患者，推薦立即采用骨盆環關閉和穩定的措施（1B）；

（3）對于骨盆環穩定后持續血流動力學不穩定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術控制出血（1B）；

（4）合并重度失血性休克、有持續出血和凝血障礙征象的嚴重創傷患者，推薦實施損傷控制外科策略（1C—1B）；其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴重凝血障礙、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時的操作、同時合并腹部以外的嚴重創傷（1C）；對于血流動力學穩定且不存在上述情況的患者，推薦實施確定性外科手術（1C）；

（5）對于實質臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血患者，推薦聯合使用局部止血藥、其他外科方法或填塞法等（1B）迅速控制出血，以減少血液的丟失，改善預后。

5 出血和凝血功能障礙的處理

推薦意見共12條，該部分更新最多，包括推薦級別的上升和新增推薦意見，尤其是近年來抗凝、抗血小板治療患者的增多，對于抗凝患者創傷大出血時新增了4條推薦意見：

（1）推薦盡早檢測并采取措施維持凝血功能（1C）；

（2）對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用氨甲環酸，首劑1g（給藥時間>10min），后續1g輸注持續8h（lA）；創傷出血患者應該在傷后3h內使用氨甲環酸（1B）；建議制定創傷出血處理流程時，在患者轉送醫院的途中應用首劑的氨甲環酸（2C）。

患者的凝血功能主要分為兩方面:凝血和纖溶。創傷大出血患者早期的出血往往是原發性創傷導致的出血，后期則是纖溶亢進導致的凝血功能障礙而繼發性出血。

依據上述對纖溶亢進的認識，2004年對既往研究進行Meta分析，共有2項研究符合標準：1979年Auer等隨機觀察了20例患者，未得到有用的數據；1982年McMichan等隨機觀察了77例患者，報告了病死率、外科手術比例和輸血量等數據。

由于研究對象數量有限，這些轉歸的數據缺乏可信性，以及研究沒有報告有關接受再次手術患者的比例和接受輸血患者的比例，因此尚無充分的試驗證據支持或否定抗纖溶藥在急性創傷后的治療作用，需要進行更多的隨機對照試驗來評價抗纖溶藥對急性創傷的治療效果。

2005年，為了驗證抗纖溶藥對創傷大出血的治療效果，在WHO支持下進行了進一步的研究。2010年發表了研究結果，即CRASH-2試驗。

共40個WHO成員國參與，采用前瞻性隨機對照研究，經過5年的研究，共收集2005年以后的嚴重創傷大出血患者20211例，其中10096例納入氨甲環酸組，10115例納入對照組。

氨甲環酸組給予氨甲環酸（1g負荷量10min，隨后1g維持8h），對照組相應給予生理鹽水。結果顯示，氨甲環酸組出血歸因病死率降低（4.9%vs5.7%，P=0.0077），總病死率降低（14.5%vs16.0%，P=0.0035）；兩組在栓塞事件、輸血量、需要外科手術等方面差異無統計學意義，而生活質量氨甲環酸組明顯優于對照組。

2011年對CRASH2研究數據進一步表明，研究早期使用氨甲環酸對大出血患者有影響。結果發現，創傷后3h內使用氨甲環酸能夠曰^顯降低大出血導致的病死率，而創傷后3h使用麵甲環酸則可增加出血導致的病死率（X2=23.516，P=0.0000）。

對3h內的數據進一步分析發現，氨甲環酸組對出血導致死亡的OR隨著創傷后用時間的延遲而增加，創傷后即時使用氨甲環酸，其OR為0.61（95%C/=0.50~0.74），每延遲1h，OR增加15%（95%C/=8~23）。

以此為依據，2013年歐洲指南強調了應早期實施抗纖溶措施。如果條件允許，最好在患者轉送醫院的途中應用首劑氨甲環酸，這樣可以更早更好地控制纖溶。

其機制為大出血時激活機體促凝血功能的同時，纖溶功能也相應被激活，此時抑制纖溶，也就是增強了促凝血，減少出血，降低凝血因子的進一步消耗，改善預后；（3）對于大量輸血的患者，推薦監測血槳離子鈣水平并維持在正常范圍（1C），因為鈣離子本身也是一種凝血因子參與凝血過程；

（4）對于大出血的患者，推薦早期應用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（1B）或纖維蛋白原（1C）；如果需要繼續使用血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比例至少達到1:2（2C），以補充足夠的凝血因子；對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B）；

（5）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15-20g/L，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀（1C）；推薦纖維蛋白原的起始劑量為3~4g，冷沉淀為50mg/kg（2C）；對于體重70kg的成人，大約相當于15?20U，然后根據血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導是否繼續輸注（2C）；

（6）推薦輸注血小板以維持血小板計數>50xl0VL（lC）；對于持續出血和（或）創傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數維持在100x10VL以上（2C）；建議輸注的起始劑量為4~8U血小板，或者1個全血單位的血小板（2C）；

（7）建議對接受抗血小板治療的大出血或顱內出血的患者輸注血小板（2C）；如果患者單獨使用阿司匹林，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C）；對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板功能（2C），如果明確血小板功能不良且存在持續的微血管性出血患者，建議使用濃縮血小板治療（2C）；

（8）對于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C），不建議在創傷出血患者中常規使用去氨加壓素（2C）；

（9）對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復合物進行緊急拮抗（1B）；如果實施基于濃縮凝血酶原復合物的目標導向的治療策略，血栓彈力圖提示有凝血啟動延遲的出血患者，則建議使用凝血酶原復合物（2C）；

（10）對于使用或懷疑使用抗Xa因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建議檢測底物特異的抗Xa因子活性（2C）；如果存在致命性出血，則建議使用大劑量的凝血酶原復合物（25~50U/kg）以逆轉利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效應（1C）；對于口服或懷疑口服凝血酶抑制藥（如達比加群）的患者，不建議使用凝血酶原復合物（2B）；

（11）已經采取標準的控制出血策略和最佳傳統止血措施的患者，如果大出血和創傷性凝血病持續存在，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子（rFⅦ）（2C）；

對于單獨顱腦損傷引起的顱內出血，不建議使用rFVDa（2C），研究顯示此類患者并不能獲益；

（12）建議盡早采用物理措施預防深靜脈血栓形成，包括間歇性氣囊加壓裝置（IPC）和（或）抗血栓彈力襪（2C）；推薦出血控制后24h內使用藥物預防血栓（1B）。嚴重創傷患者，由于活動受限、止血治療、血管損傷等因素，易誘發深靜脈血栓形成，預防措施可以改善創傷患者的預后。但是指南不推薦常規使用下腔靜脈濾器預防血栓（1C），因為放置濾器需要二次手術或終身抗凝治療。

6 救治流程

該部分為新增內容，推薦意見共3條。（1）推薦每家醫療機構對創傷出血患者實施具有循證醫學依據的救治流程（1C）；（2）推薦使用救治核査表單以指導臨床處理（1B）；

（3）推薦每家醫療機構在日常質量管理中應該包括對救治流程遵循情況的評估（1C）。

每家醫療機構在日常質量管理中，應進行救治流程遵循情況等方面的質量評估，如早期復蘇無效的低血壓患者從受傷至啟動止血措施的時間、從人院至得到全套血液檢查結果的時間、離開急診室前使用氨甲環酸的患者比例、不明確出血來源的出血患者從人院至CT檢査的時間、損傷控制外科的執行情況、血栓預防的執行情況等，否則會明顯增加創傷患者的病死率。

7 結語

嚴重創傷救治過程的質量控制是提供救治效果的重要保障。遵循指南能夠改善嚴重創傷患者的救治效果，但是指南需要個體化，因病施治和因地（環境條件）施治，盡最大可能控制創傷大出血，改善重要器官的灌注，減少致殘率，改善預后。

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